家庭に対する飲料水、衛生、衛生（WASH）を改善するための介入が小児死亡率に及ぼす影響：体系的レビューとメタ

Sep 15, 2023

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オープンアクセス

査読済み

研究論文

役割概念化、データキュレーション、形式分析、調査、方法論、リソース、監督、検証、視覚化、執筆 - 原案

* 電子メール: [email protected]

所属ロンドン国際開発センター (LIDC)、ロンドン衛生熱帯医学 (LSHTM) 疾病管理部、環境保健グループ、英国ロンドン

https://orcid.org/0000-0003-3859-3342

役割データのキュレーション、方法論、視覚化、執筆 – レビューと編集

所属 LSHTM 公衆衛生・環境・社会局、および英国ロンドンの LIDC 開発影響と学習センター・オブ・エクセレンス (CEDIL) 副所長

https://orcid.org/0000-0002-8826-0776

役割データのキュレーション、書き込み – レビューと編集

所属環境健康グループ、疾病管理局、LSHTM、ロンドン、英国

https://orcid.org/0000-0001-6870-5320

役割概念化、データキュレーション、執筆 - 原案

所属環境健康グループ、疾病管理局、LSHTM、ロンドン、英国

低・中所得国（L&MIC）では、世界的な小児期の疾病負担の最大の要因は呼吸器疾患と下痢による死亡であり、どちらも水の使用、衛生設備、衛生（WASH）と密接に関連しています。）世帯によるサービス。しかし、WASH 介入による健康への影響の現在の推定では、自己申告による罹患率が使用されており、長期的またはより深刻な影響を把握できない可能性があります。報告された死亡率は、他の報告された測定値よりもバイアスがかかりにくいと考えられています。この研究は、「L&MICs で報告されている小児死亡率に対する WASH 介入の影響は何ですか?」という質問に答えることを目的としました。

公開されたプロトコルを使用して、系統的レビューとメタ分析を実施しました。査読誌やその他の情報源（組織報告書や研究論文など）に掲載された WASH 介入の研究を見つけるために、11 の学術データベースと治験登録簿、さらに組織リポジトリの体系的な検索が行われました。 L&MIC の風土病状況下で実施された WASH 改善に関する介入研究が対象となり、2020 年 3 月まで随時調査結果が報告された。透明性の向上を求めるジャーナル編集者の要求に応えて提供された参加者フローデータを使用した。データは 2 人の著者が独立して収集したものです。

我々は、2,600人の死亡者を含む、世界の全地域からのWASH介入に関する24件の無作為化研究と11件の非無作為化研究からの証拠を含めた。 48のWASH治療群の効果が分析に含まれました。私たちは統計力を向上させるためにメタ分析を使用して証拠を批判的に評価し、統合しました。われわれは、WASH介入が小児期の全死因死亡率の17%の有意な減少（OR = 0.83、95% CI = 0.74、0.92、38回の介入からの証拠）と関連していること、および小児の下痢による死亡率の有意な減少と関連していることを発見した。 45% (OR = 0.55、95% CI = 0.35、0.84、介入数 10)。

WASH技術によるさらなる分析により、家庭に大量の改善された水を提供する介入が、全死因死亡率の減少と最も一貫して関連していることが示された。地域全体の衛生環境は、下痢による死亡率の減少と最も一貫して関連していました。対象となった研究の約半数は、小児期の死亡をWASH介入に帰す上で「中程度のバイアスのリスク」があると評価されており、「低リスクのバイアス」であると判明した研究はなかった。追加の公開済みおよび未公開の参加者フローデータを組み込むためにレビューを更新する必要があります。

この発見は、感染症伝播の理論と一致しています。水で洗うことは、L&MICs における小児期の全死因死亡率の 2 つの最大の原因である呼吸器疾患と下痢に対する障壁となります。地域全体の衛生管理により、下痢の蔓延を阻止します。私たちは、証拠の統合によって新たな発見が得られ、基礎となる試験データを超えて政策に重要な洞察を生み出すことができることを観察しました。治験における透明性のある報告は、個別の介入研究では確実に対処できるように設計できない死亡率に関する疑問に答えるための研究を統合する機会を生み出します。

引用： Sharma Waddington H、Masset E、Bick S、Cairncross S (2023) 家庭に対する飲料水、衛生、衛生 (WASH) を改善するための介入が小児死亡率に及ぼす影響: 体系的レビューとメタ分析。 PLoS Med 20(4): e1004215。 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215

学術編集者:ジェニファー・ソーリー、該当なし、イギリス

受け取った：2022 年 9 月 24 日。受け入れられました:2023 年 3 月 14 日。公開日:2023 年 4 月 20 日

データの可用性:すべての関連データは原稿とそのサポート情報ファイル内にあります。

資金提供:著者はこの研究に対して特別な資金提供を受けていません。

競合する利益：著者らは、競合する利益は存在しないと宣言しています。

略語: CLTS、コミュニティ主導の総合衛生管理。 GBD、世界的な疾病負担。 GRADE、推奨事項の格付け、評価、開発、および評価。 JMP、共同監視プログラム。 L&MICs、低・中所得国。 NRSI、介入に関する非ランダム化研究。または、オッズ比。 ORS、経口補水液。 RCT、ランダム化比較試験。 SODIS、太陽光消毒。洗濯、水、衛生設備、衛生。 YLL、失われた何年もの人生

下痢性疾患と呼吸器感染症により、毎年 410 万人が死亡していると考えられています [1、2]。これらの死亡者の半数は5歳未満の乳児と幼児であり[3]、そのうち約120万人が低・中所得国（L&MICs）の適切な飲料水、衛生設備、衛生（WASH）のない環境で暮らしている。）[4]。伝染性の原因による世界の疾病負荷（GBD）は、小児期の死亡率によって大きく重み付けられており、その最大の単一原因は下痢と呼吸器感染症です。総下痢 GBD の約 90% および総呼吸器感染症 GBD の 99% は、失われた命の年数 (YLL) によるものです (S1 付録の表 A)。

残念なことに、下痢やその他の死亡原因に対する WASH 介入の効果に関する研究は、倫理的および物流上の困難に悩まされており、少数の例外 (例 [5]) を除いて、最近まで事実上何も実施されていませんでした (例 [6- 8]）。たとえば、救命用の経口補水液（ORS）が広く入手可能で手頃な価格である場合、主要結果として死亡率を測定する前向き研究を計画することは倫理的とは言えません。その結果、推奨、評価、開発、および評価の等級付け (GRADE) 手順 [9] の推奨に従って、より利用しやすい結果として、死亡率から罹患率 (主に下痢) に焦点が移りました。

WASH 関連死亡率の GBD 推定値は現在、体系的レビューとメタ分析からの下痢罹患率の影響に関する推定係数を使用して計算されています。推定値には大きなばらつきがあり(S1付録の表B)、世界的にも特定の状況においても、下痢の問題の深刻さの測定に大きな不正確さが影響していることを示唆しています。最近の WASH 部門全体の介入証拠マップ [10] に含まれる 44 件の系統的レビューのうち、半分は下痢に対する WASH 提供の影響に関するものでしたが、小児期の死亡率に関する証拠を総合したものはありませんでした。 WASH 介入と下痢性疾患に関する最新の体系的な証拠は、2022 年 7 月に The Lancet 誌に報告されました [11]。

既存のレビューで共通の発見は、WASH を一緒に束ねても、単一の水、衛生、または衛生技術と比較して相加的な効果をもたらさないということです [12]。この結果の考えられる理由の 1 つは、報告における偏りです。たとえば、WASH 介入の影響評価における健康転帰データを収集する最も一般的な方法は、参加者報告によるものです [10]。しかし、報告された疾患に関するデータは、公開（「非盲検」とも呼ばれる）試験では偏っていることが示されている[13-16]。おそらく、データが長期間にわたって繰り返し収集される場合、介護者は調査員と過ごす時間を最小限に抑えるために病気を偽るかもしれません[17,18]。社会的望ましさのバイアスは、参加者が意図せずに好意的な報告をするように誘導される場合にも発生する可能性があります。 Briscoeら[19]は、時間の経過とともに高度に曝露されたグループの間で下痢性疾患がどのように常態化するのかを強調し、それが過少報告につながり、報告が患者以外の誰か、この場合は子供の養育者によって行われる場合、問題はさらに悪化すると予想される。あるいは、痛みを訴える女子が男子よりも介護者になだめられる可能性が低いため、病気の報告が少ない場合、病気の認識は性別によって異なる可能性がある[20]。言い換えれば、下痢の疫学ではなく疾患転帰の報告における偏りが調査結果を推進している場合、複数の WASH テクノロジーを一緒に提供しても相加的な効果は見られない可能性があります。

他の方法に対するランダム化比較試験（RCT）の主な利点は、ランダム化により、単一の試験ではなく、母集団から複数の抽出を行った場合に、期待値におけるグループ間の観察不可能な差異のバランスをとることが明確であることです[21]。したがって、これらの研究による健康への影響に関する証拠の「ゴールドスタンダード」では、複数の研究からの結果のメタ分析が使用されます[22]。ただし、データセット全体にエラーが浸透している場合、エラーを特定するのが難しいため、メタ分析ではバイアスが拡大する可能性もあります。報告の偏りに対処するには、明らかに何らかのアプローチが必要です。潜在的な大きな懸念は、出版バイアスです。これは、研究が重大な効果を発見した場合に出版される可能性が高くなるという現象であり、水処理（塩素）の試験でよく見られたように、民間メーカーから資金提供を受けている場合にその可能性が高まる要因です。、水フィルター）と衛生（石鹸）[23]。

この論文では、WASH介入の健康への影響を推定するための別のアプローチを紹介します。 WASH 介入の試験は多数あり、個々の研究自体がそうすることを目的としていない場合でも、死亡率に対する世界的な影響を推定するのに十分な数があります。私たちは、参加者のフローで報告された死亡による追跡調査の損失を含む多くの情報源を利用して、L&MICの文脈における小児死亡率に対するWASH介入の影響の系統的レビューを実施しました。公開研究であっても、研究参加者が死亡を誤って報告しないことは確立された知見である[15,16]。これは、子供の死がまれで顕著な出来事であるためである可能性があります。したがって、このアプローチの決定的な利点は、報告される死亡率にバイアスがかかりにくいことです。

私たちは次の 4 つのレビュー質問に答えようとしました。

このレビューは登録番号 CRD42020210694 で Prospero に登録されており、システマティックレビューおよびメタ分析の推奨報告項目ガイドライン (S1 PRISMA チェックリスト) に従って報告されています。検索、研究の組み入れ、結果データの収集、分析、および報告に従う手順の完全な説明は、公開されたプロトコル [24] に記載されています。文献の検索は証拠とギャップマップの一部として行われました [10]。選択された研究は、2020 年 3 月まで随時公開されました。11 の学術データベースおよび治験登録 (例: Cochrane、Econlit、Medline、OpenTrials、Scholar、Web of Science)、およびデータベースおよび組織リポジトリを含む査読されていない文献のソースが検索されました (例: 、3ie リポジトリ、J-PAL、IRC 国際水と衛生センター、ユニセフ、世界銀行、地域開発銀行）。研究や既存のレビューの書誌後方参照や前方引用追跡などの参照雪だるま式計算を使用しました。出版バイアスを減らすための手段として、あらゆる形式で出版された研究が対象となり、この情報のリポジトリの検索が行われました。言語の偏りを避けるための手段として、英語、フランス語、スペイン語、ポルトガル語で出版された研究が含まれ、この情報のリポジトリの検索が行われました。機械学習に基づく優先検索アルゴリズムは、EPPI レビューアソフトウェア [25] を使用したタイトルおよび要約段階での研究のフィルタリングに使用されました。研究の選択は、独立して研究している 2 人の著者によって行われました。

適格な研究は、風土病の状況にある L&MIC の世帯に対する WASH 技術へのアクセスまたは使用を促進する RCT および非ランダム化介入研究 (NRSI) でした。私たちは、重要な時期の手洗いやその他の有益な家庭習慣（例：食物、衣類、および嘔吐物の洗浄）を可能または促進するものを含む、新規または改良された給水、飲料水の処理および貯蔵、衛生および衛生技術を含めました。主要な非WASH要素（栄養介入など）を含む試験群は除外した。私たちは、提供された「主要な WASH」技術に従って WASH 介入を分類しました。これは、給水、水処理と貯留、衛生、または衛生技術が単独で提供または推進されたもの、または WASH 技術の複数の組み合わせのいずれかでした。また、介入が給水、水処理、衛生、および/または衛生の改善を単独で提供するか、または他のものと組み合わせて提供するかによって、介入を特徴付けることもできました。これを「任意の WASH」と呼びます。これは、介入のすべての構成要素を明確に特定する際に問題があったためです。たとえば、専門家の間での議論では、手指衛生メッセージングは通常、コミュニティ主導の総合衛生管理 (CLTS) に組み込まれていることが示唆されました [26]。

反事実の状態は、WHO/ユニセフ共同監視プログラム（JMP）の分類に従って「改善された」または「未改善」に分類されました。対照サンプルの世帯の大部分が、待ち時間を含め往復 30 分以内に改善された水源 (例: 家庭への水道水、地域のスタンドパイプ、または保護された泉) からの飲料水を使用した場合に、給水の改善と定義されました。衛生に関しては、コントロールの大部分が家に下水道接続されているか、改良されたピットトイレが単一世帯で使用されている場合、反事実シナリオは「改善された」と定義されました。ベースラインの水供給や衛生設備の使用を分類するための反事実シナリオについて不十分な情報が報告された場合、数値は関連する国、年、および場所について JMP によって提供されたオンラインデータから推定されました。

リスク・オブ・バイアス・ツールは、RCT [27]、クラスター RCT [28]、介入の非ランダム化研究 [29] のためのコクランのツール、および準実験を評価するためのツール [30] を活用した WASH 影響評価用に開発されました。。交絡、選択バイアス、意図した介入からの逸脱、欠損データ、結果測定バイアス、報告バイアスの 6 つのバイアス領域が評価されました。研究は、5 歳以下の子供の死亡率に対する WASH アクセスの影響を推定する際のバイアスの可能性について評価されました。これは、論文自体の主要な研究課題である場合もあれば、そうでない場合もあります。したがって、私たちの評価は研究全体のバイアスのリスク評価を提供するものではありません。バイアスのリスク評価は、コクラン[22]およびキャンベル共同研究[31]の推奨に従って、含まれる各研究部門の結果レベルで独立して研究する2人の研究者によって行われました。データ収集フォームのテンプレートは研究計画書で入手できます [24]。含まれている研究から抽出されたデータは、S1 付録の表 C に提供されています。解析に使用するデータセットはS1 Datasetで提供されます。

このレビューの主要アウトカムは、全死因死亡率と下痢性疾患による死亡率でした。結果データは 2 人の研究者によって 2 つの情報源から独立して収集されました。最初の情報源は、統計情報とともに死亡率を報告したいくつかの研究でした[6-8、32、33]。死亡率データは、サンプル集団における追跡調査の損失（減少）を報告した研究からも回収可能でした。 L&MIC における WASH 技術のすべての研究において参加者フロー図がレビューされ、介入グループごとの野外試験の粗死亡率が得られました。したがって、これらの研究は、全死因死亡率に関する主要な証拠源となった。一部の研究では、口頭解剖における介護者や臨床医によって定義された、またはバイタルレジストリから収集された、下痢やその他の感染症を含む原因別の死亡率も報告されています。

死亡率の測定値は曝露期間が長くなるほど増加するため、死亡率は標準期間にわたって計算されました。これらのデータが利用可能な場合は年齢別（例：2 歳未満）の死亡率が定義され [6-8,34]、データが利用できない場合はデータ収集期間にわたって粗死亡率が取得されました。介入効果は、死亡率のオッズ比 (OR) とその 95% 信頼区間として測定されました。研究で単一の対照群に対する複数の介入群が報告された場合、各比較で死亡率が等しいと仮定して対照サンプルを分割しました。死亡例がなかった研究群では、すべての頻度に 0.5 を追加することで連続性補正を適用しましたが、これはまれな事象のメタ分析で偏りを引き起こす可能性があります [35]。これらの研究は、結果測定領域において「バイアスのリスクが高い」と評価された[36-40]。

全体的な統合効果は、Stata を使用して全死因死亡率 (検討質問 1) と下痢による死亡率 (検討質問 2) について推定されました。研究間の相対的および絶対的異質性を測定するために、I 二乗統計とタウ二乗統計を使用してプールされた効果の一貫性を評価しました。私たちは、研究参加者に提供されたWASH介入技術、反事実群における給水と衛生条件、参加者の特徴（年齢および免疫不全群の場合）、研究の特徴など、メタ分析とメタ回帰分析における効果調節因子をテストしました（データ収集の季節と追跡調査の長さ）。我々は、分析ごとに国および WASH 技術を示す森林プロットを報告します (S1 付録の図 AG では、研究著者ごとに同じ森林プロットも報告します)。メタ回帰係数の解釈を支援するために、二分変数の平均値、最小値、最大値、および連続変数の平均値と四分位範囲での OR 予測値を計算しました。モデレーター変数は、ベースライン死亡率とネガティブコントロールによるモデレーター分析を除き、理論と以前のレビューに基づいて事前に指定されました。メタ回帰プロットを使用して、ベースライン死亡率による介入の予測効果を評価しました（レビュー質問 3）。

私たちは、潜在的なバイアスが結果に疑問を投げかける可能性を評価しました (質問 4 を検討してください)。 WASHの改善による死亡率への効果は、小児期の感染症、主に糞口感染症や呼吸器感染症の伝播を阻止することによって生じると主に期待されている。 5 歳を超えて生き残った人は、これらの病気に対して十分に強い免疫を獲得していると考えられています。したがって、WASH の改善が高齢者グループの死亡率に及ぼす影響ははるかに弱いと予想されます。したがって、ネガティブコントロール[41,42]として、5歳以上の参加者の「プラセボ集団」における全死因死亡率を報告した研究についてメタ分析が推定された。また、各単一効果の除外に対する統合効果の感度を評価し、バイアスのリスク評価と推定効果との間に相関関係があるかどうかを調べ、小規模研究の効果（出版バイアス）をレビューレベルでテストしました。ファネルプロットと回帰テストのグラフィカル検査。

重複排除された13,500件の記録から、WASH介入研究の684件の全文報告書がスクリーニングされ、そのうち35件が死亡率の結果を報告していることが特定され、そのうち30件は5歳以下の小児で測定されたものであった（図1）。我々は、レビュー包含基準を満たしていても参加者の流動を報告していない試験を組み込むことができなかった（例えば、[43]）。死亡率を測定した 24 件の RCT が見つかりました。これらはすべて査読誌に掲載されました。 RCT は水の処理と貯蔵、衛生、および/または衛生介入に関するもので、主にクラスターデザインを使用し、コミュニティレベルでのクラスター化を行いました。死亡率の推定値を報告した水の供給または促進に関するRCTは見つかりませんでした。いくつかの研究では前向き非ランダム化試験デザイン [33,36,44]、5 つの分析コホートデータ [38,45-48]、1 つはマッチングパイプラインアプローチを使用 [49]、2 つは二重差分を使用した反復断面データを使用 [33,36,44] 50,51]。研究のうち6件は、WASH介入が実施された後に遡及的に計画された[47-51]。 WASH介入の効果は、1件の非ランダム化研究では計算できなかった[51]。すべての RCT は英語で報告されました。 9件には査読誌や報告書に発表された介入に関する非ランダム化研究が含まれており、そのうち3件はフランス語[33]、スペイン語[49]、またはポルトガル語[44]であった。研究は 1985 年以降に発表され、その大部分は 2010 年代に発表されました。この証拠は、世界のすべての低所得地域と、農村部、都市部、都市近郊の非公式居住地を含む多くの関連状況を代表するものです。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g001

我々はメタアナリシスに、小児期の全死因死亡率を調査する38のWASH研究群（うち26件はRCTからのもの）、および下痢による死亡率を調べる10件（うち6件はRCTからのもの）を含めた。 6 つの研究については、成人および/または 5 歳以上の子供の死亡率に対する 7 つの推定値を抽出することもできました [32,39,47,52–54]。 7つの研究群からなる5つの研究では、死亡率はすべての年齢層を合わせたもののみ報告されている[39、40、55-57]。全死因死亡率に関する研究には合計168,500人が参加し、2,600人が死亡した。 Galiani らによる自然実験 [50] を含めると、さらに 165,000 人の子供の死亡があったと推定されました。

私たちは提供された WASH テクノロジーごとに介入をグループ化しました。多くの人は、給水、フィルター、手洗いステーション、トイレなどの直接的なハードウェアの提供と、健康メッセージの伝達に懸念を抱いていました。したがって、6 つの研究で提供された WASH 技術は、塩素単独による家庭用水処理 [6,8,37,40,54,57]、または安全な貯蔵装置 [56,58] と併用したものでした。 3 つの研究では安全な保管を伴うフィルターの提供を評価し [59-61]、2 つの研究では UV 照射 (太陽光消毒 (SODIS)) を評価しました [62,63]。さらに 11 件の研究では、衛生促進のみを評価するアームが組み込まれています [6、8、34、36、39、40、45、58、64–66]。その他には、家庭用水処理と手洗い促進[38,40,65]、または手洗いと衛生と併用する兵器も含まれていた[6-8]。 3 つの非ランダム化研究 [46,48,67] では給水の改善のみが提供され、もう 1 つは上下水道接続の改善に関するものであった [50]、3 つは給水とトイレに関するものであり [44,47,49]、その他の 1 つは給水、トイレ、手洗いの推進 [33]。 3つの研究部門はトイレの提供または促進のみを評価しました[8,8,52]が、10の研究は他のWASH技術の改善と併せて衛生を評価しました[6-8,32,33,44,47,49,50,53]。例えば、インドのトータル・サニテーション・キャンペーンは、CLTS、補助金、衛生マーケティングと並行して衛生教育を提供した[53]。いくつかの研究では給水の信頼性や給水までの距離に関する懸念もあり[8,65]、それが研究参加者の衛生改善を実践する能力に影響を与えた可能性がある。

反事実グループは多くの場合、標準的な WASH アクセスを受けましたが、別の介入を受けることもありました。たとえば、ある研究では参加者全員が衛生教育を受けました[56]。ほとんどの反事実サンプルは改善された給水を使用していると評価されました [7,34,36–38,40,44,45,48–50,53,57,58,63,64,66]。いくつかの例では、反事実者が敷地内に水道水を受け取った[36,50]が、それ以外の場合は、世帯員が屋外から水を供給していた。継続的な水の供給（「安全に管理された飲料水」）に関するある研究では、反事実を持つ人々が水を受け取るのは平均して週に数時間だけであった[48]。半数未満のケースでは、衛生状態は改善されたと分類された[6,36,38,40,44,48–50,56,63–65]。他のすべての世帯では、大多数の世帯が公然と大便をするか、共用施設やコンクリートスラブのない穴のような未整備の施設を使用していました。反事実シナリオで家庭がどのようなタイプの水と衛生サービスを利用したかが正確に明らかでない場合、補完が行われた[33,34,37,38,44–46,49,50,52,55,58,61]。

一般に、研究の半数弱（40％）は、全死因死亡率（図2）および下痢による死亡率（図3）に関して、介入の変化に起因する全体として「バイアスのリスクが中程度」であることが判明した。「バイアスのリスクが低い」研究はありませんでした。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g002

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g003

RCT の 3 分の 1 は、交絡に関する「低リスク」評価を満たすために、適切な割り当て順序と隠蔽を使用し、ベースラインの共変量バランスを実証したと報告しました。場合によっては、事前テストで WASH に関するデータが収集されましたが、衛生設備や衛生アクセスなど、関連するすべての変数のバランスが示されていませんでした。 3人のNRSIは交絡において「バイアスのリスクが中程度」であると評価された。これらはすべて、アルゼンチンの地方自治体における民営化された水道供給[50]、インドにおける水道供給の信頼性の向上[48]、インドにおけるパイプ式給水とトイレ[47]を含む水道改善に関する研究でした。いずれの場合も、参加はプログラムの配置によって主に決定され、参加者がプログラムに参加することを自己選択するよりも対処するのは問題が少ないと考えられています。アルゼンチンでは、水道の民営化を認める中央政府の政策を実施するのは地方自治体の決定であった[50]。インドの水道については、NGO グラムヴィカスによって、コミュニティ内の全世帯が同時に水道に接続されました [47]。インドにおける水道供給の信頼性を調査する研究では、すべての世帯が自治体の給水に接続されました [58]。次に、ベースラインで測定された豊富な共変量セットを使用し、プログラムのターゲティングに影響を与えると考えられる要因に基づいて、参加を注意深くモデル化しました。各研究では、陰性対照（プラセボ結果）、すなわち非感染性原因による死亡率 [50] および打撲傷および擦り傷の発生率 [47,48] についての無効結果も提示した。

クラスターRCTで割り当て前に参加者が募集された場合、または募集担当者が割り当てについて知らされていない場合、研究は選択バイアスの「リスクが低い」と判断されました。割り当ての知識を持っている可能性のある人によってその後に募集が行われた場合、または減少（試験中の追跡調査の喪失）により個人を後で募集する必要がある場合、研究にはバイアスのリスクがあると判断されました。また、全体的な減少率が 20% を超えている場合、または減少率の差が 10 パーセントポイントを超えている場合、または介入群ごとの脱落理由に関する情報が提供されていない場合、共変量バランスのテストで研究は「バイアスのリスクが高い」と評価されました。、または所見の堅牢性。研究が国勢調査データ [50] またはバイタル登録 [44] を使用した場合、選択バイアスと減少バイアスはそれほど問題ではないとみなされました。

一般に、クラスターのランダム化を使用し、グループの地理的分離を報告した多くの研究では、汚染（対照が治療を受ける）または波及効果（対照の結果は治療の結果によって引き起こされる）による意図した介入からの逸脱は問題になる可能性は低いと判断されています。死亡率の推定に特に関連する研究では、重症児に ORS を提供したり、母親に診療所に通うよう奨励したりする研究は、結果の尺度に偏りのリスクが高いと判断された。

転帰の測定に関しては、全死因死亡率は、出来事の顕著性と稀少性により、長い思い出とともに自己報告された場合でも、通常、信頼できる測定値として分類されていました。リコール期間は最長で 6 年 [65]、最短で 2 日 [38]、通常は 12 か月以内でした。しかし、子供の養育者による口頭解剖によって報告される場合、原因別死亡についてはより大きな疑惑が持たれている。したがって、原因別死亡率が測定された場合、それが臨床医によって検証されたのか、それともバイタル登録から取得されたのかについて評価が行われ、その場合には「バイアスのリスクが低い」と評価された。 WASH提供に関する観察研究では、臨床医との相談を通じて死因が検証されている[5]が、RCTはなく、バイタル登録データを使用したNRSIは2件のみである[44,50]。ある研究[44]は、下痢による死亡率に関する偏りを報告する転帰の「リスクが低い」と評価されたが、別の研究では、感染性と寄生虫性を用いて、原因別の死亡を下痢によるものと考えていなかったため、「偏りのリスクが高い」と評価された。代わりに病気による死亡率が高くなります[50]。他のすべての研究では、死因は口頭解剖によって明らかにされました。

ほぼすべての臨床試験が事前登録されており、4 人が事前分析計画を含むプロトコルを公開していると報告しており [6-8,60]、3 人は盲検化されたデータアナリスト [6-8] であった。さらに、あるNRSIは、事前分析計画を伴うベースラインレポートを発行していたため、報告に関して「バイアスのリスクが低い」とみなされた[68]。

私たちは、5 歳未満の子供の全死因死亡率を報告する介入群全体でメタ分析を実施しました (図 4)。通常、WASH 介入は小児期の全死因死亡率を全体で 17% 減少させました (OR = 0.83、95% CI = 0.74、0.92、38 推定値)。推定された相対的不均一性 (I 二乗 = 16%) および絶対的不均一性 (タウ二乗 = 0.01) はわずかでした。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g004

WASH テクノロジーによる層別メタ分析では、「任意の WASH」（単独で提供されるか、他の WASH テクノロジーと並行して提供されるかに関係なく、単一の給水、水処理、衛生、または衛生技術）を組み込んだ試験群がメタ分析されました。給水介入により死亡率が 34% 減少することがわかりました (OR = 0.66、95% CI = 0.50、0.88、I 二乗 = 66%、7 つの推定値) (図 5)。これらのうち 4 件はバイアスのリスクが高い研究 [33,44,49,67]、3 件は「バイアスのリスクが中程度」である研究でした [47,48,50]。衛生に関しては、全体として死亡率が 13% 減少すると推定しました (OR = 0.87、95% CI = 0.75、1.00、I 二乗 = 33%、13 推定)。研究のうち 4 件は「偏見のリスクが高い」と評価され [33,44,49,52]、7 件は「偏見のリスクが中程度」であると評価されました。私たちは、衛生改善の閾値効果、つまり、衛生の利点が実現される前に、コミュニティ内の世帯の特定の割合がカバーされる必要があるかどうかをテストしました[69]。衛生介入が個々の世帯ではなくコミュニティ全体を対象とした場合、またはコミュニティのほとんどがすでに改良された衛生施設を使用している状況で世帯が衛生改善の対象となった場合、研究に参加した子どもの死亡率に対してより大きな影響があった（図6）。地域全体で衛生設備が改善されている場合、死亡率は推定 21% 減少しました (OR = 0.79、95% CI = 0.66、0.95、I 二乗 = 43%、8 推定)。しかし、以下の場合には衛生設備の効果はありませんでした。それは特定の世帯に提供されたが、そこでは地域住民の大多数が改善された衛生設備をまだ利用していない（OR = 1.07、95% CI = 0.83、1.36、I 二乗 = 0%、4 推定）。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g005

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g006

衛生促進の全体的な効果は統計的に有意ではありませんでした (OR = 0.85、95% CI = 0.69、1.04、I 二乗 = 33%、17 推定)。研究のうち 5 件は「偏見のリスクが高い」と評価され [33,36,45,65,66]、7 件は「偏見のリスクが中程度」であると評価されました。衛生促進は、水の供給が改善された条件下で行われた場合、またはそうでない場合、水の供給が衛生と並んで介入要素であり、信頼性や距離についての懸念がなかった場合に、衛生促進がより効果的であるという仮説を検証するために、さらなる分析が行われました。給水所へ。結果は、これが実際に当てはまることを示唆しました。給水がまだ改善されていない状況では、衛生の推定効果はありませんでした (OR = 1.02、95% CI = 0.84、1.23; I 二乗 = 0%; 6 推定)。対照的に、給水も改善されている、または以前に改善されていた状況で衛生環境が提供された場合、死亡率は 29% 減少しました (OR = 0.71、95% CI = 0.56、0.90; I 二乗= 18%; 11 の推定値) (図 7)。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g007

家庭用水の処理および貯留全体（OR = 0.93、95% CI = 0.75、1.14、I二乗 = 0%、15の推定値）、または塩素処理を含む個々の水処理技術（OR = 0.90）の死亡率には有意な影響はありませんでした。、95% CI = 0.72、1.12; I 二乗 = 2%; 10 推定値)、ろ過 (OR = 0.94、95% CI = 0.39、2.28; I 二乗 = 28%; 3 推定値)、または SODIS (OR = 0.77、95% CI = 0.20、2.92; I 二乗 = 0%; 2 つの推定値) (図 8)。研究のうち 5 件は「バイアスのリスクが高い」と評価され [59,61-63,65]、7 件は「バイアスのリスクが中程度」であると評価されました。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g008

提供された「メインのWASH」テクノロジーによるメタ分析では、小児期の死亡確率の減少は同規模であることが示唆されましたが、単独で提供された単一テクノロジーでは統計的に有意ではありませんでした。しかし、複数の WASH 技術が推進または提供された場合、死亡率は 16% 大幅に減少しました (OR = 0.84、95% CI = 0.71、0.99、I 二乗 = 41%、11 推定)。複数の WASH 技術の最大の効果を示した 7 つの研究のうち 5 つは、水道の改善を組み入れており [33,44,47,49,50]、通常は家庭または庭に水をパイプで送ります。

私たちはメタ回帰を推定して、WASH技術介入による効果の変動や、理論から特定したその他の状況要因が研究間の差異を説明できるかどうかをさらに調査しました（表1）。回帰分析では、あらゆる年齢の研究参加者から得たデータをプールし、すべての集団グループまたは成人と5歳以上の子供の間で測定された14の追加推定値を組み込んでいます。参加者が5歳未満の子供である状況で介入が行われた場合、死亡率の減少は大幅に大きくなりました。、またはデータ収集は夏の梅雨時期に限定されていました。この研究でより短い追跡期間にわたってデータが収集された場合、死亡率に対する影響も大幅に大きくなりました。給水の改善が行われた場合、死亡率への影響は著しく大きくなりました。回帰の説明力は高く (R 二乗 = 76%)、残留不均一性はほとんどありませんでした (I 二乗 = 0%; タウ二乗 < 0.01)。この調査結果は、あらゆる年齢の研究参加者を含むデータ平均値における死亡率の予測値が 12% 減少することを示唆しました (OR = 0.88) (表 1、パネル 3)。死亡率の最大値 74% 減少 (OR = 0.26) は、すべての WASH 介入を受ける免疫不全グループの 5 歳以下の子供を対象とし、衛生サービスが改善されていない極度に貧しい地域に住む比較対照者に対して測定されたものです。 6か月間の介入追跡調査における夏の雨季。

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小児期の下痢による死亡率のメタ分析では、WASHの提供と推進により、下痢による死亡確率が45%大幅に減少することが示されました（OR = 0.55、95% CI = 0.35、0.84、10の推定値）（図9）。研究のうち6件は「偏見のリスクが高い」と評価され[33,38,44,46,50,65]、3件は「中程度のリスク」があると評価された[32,60,64]。所見における絶対的および相対的不均一性が比較的高いこと（I 二乗 = 43%、タウ二乗 = 0.15）は、研究コンテキスト間の変動を説明できる要因について追加の分析が必要であることを示唆しました。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g009

それらの要因の 1 つは、WASH のはしごを上る度合いです。私たちは、反事実グループで使用されている給水および衛生設備の種類に応じたモデレーター分析でこの仮説を検証しました。反事実が衛生設備や給水設備をまったく使用していないか、改善されていないため、病原体による環境汚染のリスクが非常に高いときにWASH介入が提供された場合、小児期の下痢による死亡率は推定69%減少した(OR = 0.31, 95) % CI = 0.16、0.60、I 二乗 = 17%、4 推定値)。しかし、ほとんどの人がすでに改善された衛生設備を利用できる環境で行われた介入では、死亡率の低下はわずか 22% でした (OR = 0.78、95% CI = 0.62、0.98、I 二乗 = 0%、6 推定値)。 (図9)。小児下痢死亡率に対するWASH介入の影響は、反事実グループが改善された給水と衛生設備へのアクセスを欠いており、したがってほとんどの人が未改善の施設を使用しているか、まったく使用せず、公然と排便している場合に比べて、ほとんどの人が使用している場合よりも有意に大きかった（p < 0.01）。反事実的なグループでは改良された施設を使用していました。

下痢による死亡率に対する最大の影響は、複数のWASH技術の研究によるものだった。2つは介入コミュニティの全世帯にトイレを提供することを目的とした要素を含んでおり[32,33]、2つは給水の改善[33]または給水時の衛生促進に関係していた。すでに改良されています[38]。トイレの提供またはコミュニティ全体への推進に関する 2 つの研究に関しては、どちらも衛生促進と並行して提供されましたが、給水も改善されたのはコートジボワールだけでした [33]。マリの場合 [32]、水の供給が限られていたときに CLTS の一環として衛生促進が行われました。「偏見のリスクが高い」と評価された衛生改善に関するRCTの別の縦断追跡研究は、一部の世帯が毎週2時間しか水道を利用できない地域社会で実施された[65]。改善された衛生習慣を遵守する機会が限られている。

風土病の状況下での家庭用水処理に関する研究では、下痢による死亡率について報告したものはほとんどない。家庭の水処理を調査した研究の中で、下痢の罹患率を減らすことが判明したアプローチは 1 つだけでした。この研究は濾過に関するものであり[60]、免疫不全集団（HIV陽性の母親）の子供たちに大きな影響を与えるが、統計的には有意ではないことが判明した。もう 1 つは、安全な保管と衛生教育と並行して塩素を供給する研究でした [38]。メタ回帰分析では、地域全体に衛生環境を提供する介入と、水の供給が改善された状況での衛生促進が、下痢による死亡率に著しく大きな影響を与えることが示唆された（S1付録の表D）。

私たちは、反事実グループで測定されたベースライン死亡率とすべてのグループの対数オッズ比との関係をプロットすることによって、状況に応じた開始値とプログラムの有効性の間の理論的関係、つまり、より低いベースからより高い収益が期待できるかどうかをテストしました。原因 (図 10) と下痢による死亡率 (図 11)。この結果は、ベースライン死亡率が高い場合、WASH介入が死亡率に対してより大きな影響を与える傾向があることを示唆しました。たとえば、多くのアフリカ諸国や南アジアのコミュニティと同様に、粗死亡率が生きている子供 1,000 人あたり 75 人である場合、小児期の全死因死亡率の推定減少率は 33% (OR = 0.67、95%) でした。 CI = 0.47、0.86)。同じベースライン死亡率では、下痢による死亡率は 61% 減少しました (OR = 0.39; 95% CI = 0.20、0.67)。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g010

注: 適合値は、逆分散加重回帰からのものです。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g011

このセクションでは、陰性対照 (プラセボ集団) からの結果、小規模な研究効果の分析、および感度分析の結果を示します。メタアナリシスを使用して、小さな効果サイズで適切に研究を強化しても、根本的な因果関係がない場合、必ずしも統計的に有意な効果が生成されるとは限りません[70]。全死因死亡率を報告した研究のメタ分析では、参加者が成人と5歳以上の子供に限定されていた場合、WASH介入が死亡率に影響を与えることは示唆されなかった（OR = 1.05、95% CI = 0.93、1.19、I二乗 = 0%、7推定値) (図 12)。死亡率に最も大きな影響を与えた研究は、10歳の学童に対する健康メッセージに関するものであった[39]。いくつかの研究は塩素化に関するものであった[54,56,57]。敗血症による妊産婦死亡率への影響が期待でき、特に医療施設などの出産場所における WASH の改善により軽減されると考えられている [71]。どの介入も医療施設における WASH の改善をもたらしませんでした。

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死亡率データは主に参加者のフロー図から収集されたものであるため、死亡率の推定値が入手可能なという事実は、このレビューに含まれる研究の報告基準が良好であることを示しています。この示唆された出版バイアスは限定的である可能性が高く、小規模な研究効果の分析で判明したように、WASH介入の前向き試験の場合が最も明らかです（S1付録の図HおよびI）。私たちは、特定の研究を除外した場合の発見の感度をテストしました。たとえば、プールされた効果の推定値は、大規模なサンプルを使用した研究 [50] や、極度に貧しいまたは脆弱なグループの間で実施された研究 [32,60] によって影響を受ける可能性があります。全体的な調査結果、および特定の WASH 技術または環境に関する調査結果は、これらの研究や他の個別の研究を除外しても大きな影響を受けませんでした。また、バイアスのリスク評価と死亡率に対する推定効果との間に相関関係があるかどうかも調べました。「バイアスのリスクが高い」で評価された効果には、5秒未満を他の集団グループと区別しなかった研究が組み込まれています[40,57]。「バイアスのリスクが高い」場合のNRSIのメタ分析では、他の研究よりも全死因死亡のオッズが大幅に低下していることが判明した（OR = 0.58、95% CI = 0.48、0.70、I二乗 = 0%、推定8件）。 (S1 付録の図 J)。対照的に、5歳未満の小児の死亡率への影響を測定する際に「バイアスのリスクが高い」RCTの死亡確率に有意な変化は見られなかった（OR = 1.41; 95% CI = 0.99, 2.01; I-二乗 = 0%; 15 推定値) (S1 付録の図 K)。

この体系的レビューとメタ分析では、主に複数の研究で報告された参加者の流れから収集した全死因死亡率と下痢死亡率のデータをプールすることによって、WASH介入が子供の死亡率に及ぼす影響を推定した。このアプローチは、一次調査研究における 2 つの重大な問題を克服するのに役立ちました。まず、死亡率に対する正確な影響を推定するための RCT のような前向き影響評価を設計することは困難です。そして第二に、死亡率は、罹患率などの他のよりアクセスしやすい結果尺度よりもバイアスが少なく報告されていると考えられています。この研究結果は、WASH介入が風土病の状況下での小児期の死亡率を統計的に有意に大幅に低下させることを示唆している。原因を問わず死亡率については、約 5 人に 1 人の死亡が WASH 介入によって回避されると推定されています。重度の下痢疾患については、死亡率がほぼ半分に減少すると推定しました。しかし、これらの平均には効果における重要な不均一性が隠蔽されています。さらなる分析により、介入によって水の供給が改善された場合に、全死因死亡率の減少が最も一貫して確立されたことが示唆されました。

水の改善を調査した研究の多くは、家庭や庭に水道で送られたものであったため、この分析は、手洗い、食事の準備、清潔さに関する家庭内の衛生習慣を可能にすることによって、水が死亡率に影響を与えるメカニズムを示唆しました。実際、分析では、衛生管理が促進されている場合、十分な水が利用できる可能性が高い状況でのみ効果があることが示唆されました。言い換えれば、人々がより多くの水を使えば、適切に体を洗うことができ、子供たちの生存の可能性が大幅に向上します。衛生に関する個々の研究における影響も、給水へのアクセスに関連しているようでした。たとえば、コートジボワール [33] では、村の給水ポンプと並行して衛生教育が提供され、人口 400 人のコミュニティに 1 日あたり 76 立方メートル、これは一人当たり 1 日あたり 190 リットルに相当します。下痢による死亡率への影響が最も小さかった研究は、一部の世帯が毎週2時間しか水道を利用できないコミュニティを対象に実施された[65]。

利用可能な介入効果の数が少ないことに注目しますが（n = 2）、コミュニティ全体へのトイレの普及は、小児期の下痢による死亡率の減少と最も一貫して関連していました。したがって、衛生設備が利用可能であり、地域社会の大多数の人々によって使用されていれば、公共の場での子供たちの糞便との接触が減り、感染症の伝播と死亡率が減少します。対照的に、家庭用水処理による全死因死亡率または下痢死亡率に対する影響は有意ではありませんでした。水の処理と貯留が下痢による死亡率に及ぼす影響を推定した研究はほとんどなく、低所得環境における腸感染症の一般的な原因を除去するのに効果的と考えられる方法（濾過）を使用した研究は 1 つだけである [60]。家庭用水処理に関する研究のほとんどは塩素処理を評価しているが、これはクリプトスポリジウムのような低所得環境で一般的な下痢病原菌を除去するのに効果的とは考えられていない[72]。

分析では、WASH介入は環境リスクが高い環境で行われた場合に最も効果的であり、ほとんどの世帯が公然と大便をしていたり、改善されていない給水や衛生設備を使用していたりするため、ベースライン死亡率が結果的に高かったことが示唆された。夏の雨期には、WASH 介入もより効果的でした。南アジアとサハラ以南のアフリカにおける下痢による死亡率は、乳児の大腸菌感染と小児のクリプトスポリジウム感染に主に関連していることが示されており[73]、どちらも温暖な環境ではより蔓延すると予想されている。通常、介入が最も有効である下痢のピークシーズンに実施される短期間の試験も、全死因死亡率に対して著しく大きな影響を与える傾向がある。メタ回帰分析ではデータ収集の季節が考慮されているため、これは、WASH技術の維持の問題や時間の経過による遵守の低下など、より長期間の追跡調査を行った研究の効果が小さい他の理由がある可能性を示唆しました。

メタ回帰分析では、下痢のピークシーズンに衛生サービスが改善されていない極貧地域に住む免疫不全グループにWASH介入を提供すれば、小児期の死亡の約4分の3を回避できることが示唆された。おそらく、これらの研究では死亡率が結果として定義されていなかったため、WASH介入の試験における小規模研究の効果による出版バイアスの証拠は見つかりませんでした。

これらの結果は理論からの予測を裏付けています。私たちが発見したように、WASHアクセスの改善と下痢による死亡率との間には、全死因による死亡率よりも強い関係があると予想されるでしょう。不十分な WASH は、呼吸器感染症や栄養不足などの他の経路を通じて幼児の死亡を引き起こす可能性がありますが、下痢は WASH 環境に最も密接に関連していると考えられています。対照的に、呼吸器疾患と栄養は室内空気の質と栄養摂取量によっても影響されます[4]。したがって、この発見は、小児期の死亡の主な原因と一致しています。つまり、家庭内の衛生状態は、糞口感染症および呼吸器感染症の伝播をブロックできる共通の要因です[74]。地域全体の衛生管理により、公共の場および家庭内での屋外排泄による下痢の伝播が阻止される[75]。こうした影響は、既存の給水や衛生サービスが利用できない、または改善されていない場合に、地域住民が手洗いを実践できず、公然と大便をしたり、2 世帯以上で共用する施設を使用したりしている場合には、反事実よりも大きくなる傾向がある。環境から排泄物を適切に分離しないもの。

したがって、環境汚染とベースライン死亡率が高い状況における WASH 介入の著しく大きな影響は、WASH ラダーの概念と一致しています。つまり、WASH の改善がより低いベースからのものである場合、または WASH へのアクセスを一緒に強化する場合、人はより大きな効果を期待できます。健康。 5歳以上の研究参加者の全死因死亡率に対する影響がゼロであるというこのレビューの調査結果は、加齢に伴う免疫系の成熟と一致しており、その結果、年長の子供や成人は5歳未満の子供に比べて感染症による死亡率が低くなる[76]。これは、5 歳以上の人の下痢罹患率にも重大な効果があることが判明したレビューとは対照的である [77]。 F ダイアグラムには 6 つの中間感染ベクトル (液体、フィールド、ハエ、指、食物、および媒介物) が含まれており、そのうち液体ルートのみが水質を通じて扱われています [78]。水質に影響を与える水処理介入（食品の準備に高品質の飲料水を使用する場合）の、全死因死亡率や下痢による死亡率に対する有意な効果は見つかりませんでしたが、食中毒の伝播を減らすのに役立つ可能性があると考えられています。離乳児にとって重要です[79]。

ここでわかったように、「バイアスのリスクが高い」非ランダム化研究は、p-ハッキングが効果の大きさの大きさを増大させる傾向があるため、効果が増大する可能性があります。しかし、我々はRCTについては逆の効果、つまり「バイアスのリスクが高い」ことは死亡率への影響が小さいことと関連していると推定した。これは施設選択バイアスと一致する所見である[80,81]。言い換えれば、より慎重に実施され報告される臨床試験は、地域の状況に合わせて適切に設計および実施される傾向があり、したがって遵守され、より効果的になるということです。一例としては、家庭で利用できる水の量が家庭の清潔を実践するのに十分である状況において、介入によって手洗いが促進される場合（教育、ソーシャルマーケティング、石鹸の提供など）が挙げられます。あるいは、そうでないと思われる場合は、給水へのアクセスや信頼性も改善されます。

ここで提示された、水の供給と地域全体の衛生設備が L&MIC の子どもたちの命を救っているという証拠は、初期のレビュー [82] の結果と一致していますが、いくつかの点で後のレビューとは大きく異なります。これらは、家庭用の大量の水へのアクセスを改善することを目的とした介入の下痢罹患率に対する顕著な効果を見つける傾向はありません。 WHO による最新のレビューでは、使用時に濾過を介して提供されるきれいな飲料水によって、報告される下痢性疾患が約 2 分の 1 に減少することが示唆されています [11]。罹患率の検討では、家庭用の水処理は、例えば、ストローや蛇口から飲料水にアクセスする場合の家庭用濾過装置のように、保護容器も提供されている場合により効果的であるようであることがわかっている[83]。レビューでは、研究が二重盲検で行われた場合 [13,23,83]、または盲検化の欠如を補正する方法が使用された場合 [84,85]、塩素処理などの家庭用水処理技術の影響が小さいか無効であることも判明しています。手指衛生介入は下痢性疾患に対してさまざまな効果をもたらすことがわかっており[74,86,87]、呼吸器感染症に関する証拠を更新するためにレビューが出版されている[88]。死亡率に関する我々の調査結果と罹患率に関する調査結果との違いは、研究が実施された状況、特に治療の利用可能性によって生じる可能性があります。ただし、このレビューに含まれる論文や背景の多くは、疾病に関するレビューにも反映されています。

他のいくつかの出版されたレビューでは、WASH の提供に関連する要因による死亡率の減少の推定値が提供されています。 Morrisら[89]は、5歳未満の原因別死亡率に関する証拠を検討し、死亡の22%が下痢、20%が肺炎によると推定した。 Benovaら[90]は、妊産婦死亡率の有意な減少は、給水へのアクセスに最も密接に関連していると推定した(OR = 0.42、95% CI = 0.29、0.83、I二乗 = 0%、2推定)。

母親とのインタビューによる子供の死の報道は、いくつかの偏見や省略の影響を受けやすく、調査され文献に記録されている[91,92]。調査が実施される 10 ～ 15 年前に発生した死亡の報告では省略が比較的一般的ですが、それより最近の期間では死亡の過少報告の証拠はありません。バイアスに関しては、さまざまな国の母親が、出生直後の死亡や女児の死亡を過小報告する傾向があるという証拠はありません。私たちのレビューで考慮された研究で採用された比較的短い想起期間を考慮すると、死亡が過小報告される可能性は低いと考えられます。また、死亡の過小報告が治療群と未治療群で異なる理由も明らかではない。

したがって、ここで収集された証拠の質に関しては、報告された死亡率自体が偏った尺度であるとは考えられていません。全死因死亡率データは、バイタルレジストレーションなどの他のソースからの対応するデータ、さらには呼吸器感染症などの他の疾患の影響の可能性さえも含めて三角測量することもできる[93]。原因別の死亡率は信頼性が低いと考えられている[16]。患者の遺族との口頭による解剖面接に依存しているため、患者の最期についての一貫した説明はおろか、公平な説明もできないほど取り乱している可能性がある。。しかし、全死因死亡と同様に、口頭解剖は医師と協力して行うか、医師によって行われる可能性があり、それをバイアスのリスク評価に組み込みました。バイタル登録と口頭解剖による推定値も GBD の計算に使用されます。

より深刻なバイアスの原因となる可能性があるのは、人員減少の差です。調査インタビューでは、移住した母親や死亡した母親の死亡は報告されない。 WASH介入が移住率と成人死亡率に影響を与える限り、介入地域では小児死亡率が下方に偏る可能性がある。言い換えれば、この研究で使用された粗死亡率の計算に影響を与えるバイアスの潜在的な原因は、それらが右打ち切りであることです。つまり、年齢、研究で生まれた子供、または研究から移住した子供に関係なく、データが参加者間で同時に収集される場合です。そして、年少の子供は年長の子供よりも短い期間を完了することになります。妊娠前および新生児の死亡率に関するデータは、妊娠中または分娩中の妊産婦の死亡によって検閲される可能性もあります。これにより、単一の試験群での死亡率の推定値に下方バイアスが生じますが、複数の群にわたって同時にデータを収集するランダム化試験では、このバイアスはそれほど問題にならない可能性があります。死亡率推定におけるバイアスの最後の原因は、重篤な病気の子供にORSが与えられたか、または診療所に通うよう奨励されたかである[37,40,56–58,60,64]。したがって、これらすべての理由から、この結果は、小児期の死亡率に対する WASH の影響の下限推定値を提供するものとして解釈されるべきです。

証拠の統合では、さまざまな WASH テクノロジー、宣伝介入、反事実が組み合わされました。層別メタ分析とメタ回帰には、WASH テクノロジーと反事実シナリオに関する情報が組み込まれています。ただし、介入間の不一致は、一般的な WASH 改善のメタ分析の重要な潜在的な制限です。たとえば、直接的な提供に加えて、衛生ソーシャルマーケティング [34]、CLTS [32]、補助金によるトイレのプロモーション [53]、地方自治体への水道サービスの分散化 [67]、および地元の水道と衛生設備の民営化 [50]。これは、改良された WASH 技術への曝露の可能性を測定するための遵守状況の体系的な分析 [94]、および特定の介入の層別分析に利用できる研究と参加者の流れが増えるにつれて、対処できる可能性がある。

2016年、国連は2018年から2028年までを「持続可能な開発のための水に関する行動のための国際10年」と宣言しました（https://www.unwater.org/new-decade-water/）。私たちの結果は、国民が家庭衛生と衛生のために改善された水供給を確実に利用できるようにするためのさらなる注意を促す証拠を提供します。我々は、これらの介入が幼児期の感染症からの生存率を大幅に改善する可能性があることを示唆する証拠を提示する。このレビューは風土病の状況に限定されていたが、その結果はコロナウイルス2019を含む流行病対策にも関連する可能性がある[95]。給水と衛生設備は時間の節約と安全性を可能にするため、貧困層を支援し、ジェンダーを包括した介入であることはよく知られています[96-98]。私たちの結果は、特にサハラ以南のアフリカや南アジアの一部において、水の供給やアクセスが特に不十分な地域全体の衛生環境の改善が、世界的な小児期の疾病負担の軽減に大きく貢献できる可能性があることを示唆しています。また、子どもの世話をする人が体を洗うのに十分な水がある場合には、衛生面での介入が効果的であることも示唆している。

透明性のある研究報告は、関連するすべての結果の効果を測定できるようにすることで、説明責任と学習にとって極めて重要です。 WASH試験におけるバイアスの一般的な原因は、研究からの追跡調査における損失の差（減少）によって引き起こされます。どれだけの減少があるのか、そしてその理由 (参加者の死亡など) を知る必要があります。報告基準は、Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) グループの活動により健康研究ではよく知られており [99,100]、開発経済学でも基準が公表されている [101]。現在、多くの著者やジャーナルがこの情報を報告していますが、WASH 試験を作成している研究コミュニティ全体の実践には遅れがあります。最近の調査によると、参加者の流動は、環境衛生に関する研究の約半数で報告されており、特にこの情報が信頼できる雑誌への掲載や関連チェックリストの特集の条件となっている過去 10 年間では、参加者の流動が報告されているが、これらの情報が世界の研究で提供されることはほとんどありません。開発経済学 [10]。

水は、手指衛生、食品衛生、および一部の衛生設備（水洗トイレなど）を実践するための重要な実現要素ですが、記事では通常、水源までの距離や水の消費量（1 人あたり 1 日あたりのリットル）やその方法に関するデータは報告されていません。それは使用されます（たとえば、消費または入浴中に使用されます）。この情報はメカニズムを理解するために、したがって結果の一般化可能性を理解するために重要です。 3 件の研究では水道までの距離に関する情報が提供され [8,32,55]、そのうちの 1 件では水の消費量も報告されている [32]。さらに、給水改善の性質だけでなく、手指衛生や食品衛生が促進されたかどうかなど、参加者にどのような介入が提供されたのかが正確に必ずしも明確ではありませんでした。したがって、最終的な推奨事項は、推進されている WASH 技術自体と反事実のシナリオに関するより明確な情報を含め、比較されている条件に関するより透明性の高い報告を行うことです。たとえば、衛生に関するメッセージングが介入の一部である場合、それを論文のタイトルまたは要約に明確に示す必要があります。

私たちは、給水介入が小児期の全死因死亡率に及ぼす影響と、地域全体の衛生介入が下痢死亡率に及ぼす大きく一貫した影響を発見した。この統合の貢献、つまり参加者フローデータを使用して WASH 介入に関連する小児死亡率の変化の推定値を提供することは、CONSORT などの合意された報告基準を使用する研究によって可能になりました。家庭用水処理に関する最近のメタ分析が示しているように、これらの報告方法を使用していない研究から、小児期の死亡率の推定値が多数存在する可能性がある[102]。今後の課題は、著者が協力して、未発表の参加者フローデータを入手する十分なインセンティブを提供し、将来の系統的レビューとメタ分析がWASH介入研究における死亡率に関して入手可能な完全なデータを代表するものであることを保証することである。給水改善に関するより厳密な研究も必要です。給水介入の前向き評価は行われているが(例[103])、私たちが知っているのは、ガーナにおける給水改善に関するランダム化フィールド試験が1件出版されたこと[104]と、ガーナにおける世帯接続への補助金のランダム化奨励に関する研究が1件だけである。モロッコ [105]。サービスが行政区域ごとに、またはしきい値ルール（たとえば、現在サービスの対象となっているコミュニティメンバーの割合）に従って割り当てられている場合、同じ効果推定値を生成することが証明されているアプローチである不連続設計を使用できる可能性があります。前向きまたは遡及的に適用される場合は、RCT として [106]。私たちは、このレビューで提示された証拠、そして私たちが求めている証拠が、「水に関する国際行動の10年」の後半に必要なWASHの改善について決定を下す人々にとって役立つことを期待しています。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s001

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表 A. 感染症の世界的負担は主に死亡率 (10 万人当たり) によるものです。表 B. 世界の疾病負荷: 移動する標的? 表 C. WASH テクノロジーによるこの系統的レビューに含まれる研究の説明。表 D. WASH 介入技術による小児下痢死亡率のメタ回帰分析。図 A. 全死因死亡率。図 B. 全死因死亡率: 給水介入。図 C. 全死因死亡率: 衛生介入。図 D. 全死因死亡率: 衛生的介入。図 E. 全死因死亡率: 飲料水の処理と保管による介入。図 F. 下痢による死亡率。図 G. 5 歳以上の参加者の全死因死亡率への影響。図 H. 回帰直線を含むファネルグラフ: 全死因死亡率。図 I. 回帰直線を含むファネルグラフ: 下痢による死亡率。図 J. 「バイアスのリスクが高い」場合の介入に関する非ランダム化研究の全死因死亡率への影響。図 K. 「バイアスのリスクが高い」場合のランダム化対照試験の全死因死亡率への影響。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s002

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https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s003

(DTA)

UNC Water and Health 2021、What Works Global Summit 2021、LSHTM-IFS WASH経済会議 2022、サルフォード大学、ポール・ハンター、ブリッタ・アウグスブルク、オリバー・カミング、および環境保健グループの同僚らから有益なコメントが寄せられました。 LSHTM。

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引用: 学術編集者: 受信: 受理: 出版: 著作権: データの利用可能性: 資金提供: 競合利益: 略語: 「衛生」「水資源」「死亡率」「下痢」「衛生」「子供の健康」「メタアナリシス」「妊産婦死亡率」」

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